ЦИФРОВАЯ БИБЛИОТЕКА УКРАИНЫ | ELIB.ORG.UA


(мы переехали!) Ukrainian flag (little) ELIBRARY.COM.UA - Украинская библиотека №1

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ. Экстренная хирургическая помощь в ювенильной гинекологии

АвторДАТА ПУБЛИКАЦИИ: 19 ноября 2014
АвторОПУБЛИКОВАЛ: Администратор
АвторРУБРИКА:




ЦЫГАНКОВА Л. А., полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук

БАЛАНОВ Д. М., подполковник медицинской службы
____________________________________

В УСЛОВИЯХ территориальной системы Центральный военный госпиталь Космических войск с 1993 г. осуществляет медицинское обеспечение военнослужащих-женщин и женщин - членов семей военнослужащих, в т. ч. детей до 18 лет. В гарнизоне имеются 6 детских садов и 4 общеобразовательные школы, где воспитываются более 4000 девочек.

Врачи военной поликлиники и военного госпиталя проводят в гарнизоне профилактическую и лечебную работу по сохранению репродуктивного здоровья девочек, подростков и женщин на всех этапах их жизни, оказанию им квалифицированной и специализированной гинекологической помощи в соответствии с "Положением об организации гинекологической помощи военнослужащим-женщинам и женщинам - членам семей офицеров" [4].

В последние годы из общей гинекологии выделен особый раздел - ювенильная гинекология, изучающая вопросы профилактики, диагностики и лечения болезней половых органов детей в возрасте до 18 лет. Она стала самостоятельным разделом науки о женских болезнях, т. к. детородная функция во многом зависит от состояния репродуктивного здоровья, когда происходит анатомическое и функциональное становление женской половой системы.

Профилактические мероприятия и медицинская помощь детям и подросткам на закрепленной территории осуществляются в три этапа. Для организации этой работы дети разделены на возрастные группы.

Первый этап - педиатрический. Педиатры участковой поликлиники, дошкольных детских учреждений и школ выявляют отклонения от нормального развития, проводят отбор девочек, нуждающихся в осмотре детского гинеколога. Осмотр обязателен при оформлении медицинской документации для зачисления ребенка в организованные детские коллективы (ясли, детский сад, школу).

Основная задача второго этапа - оказание квалифицированной медицинской помощи. Особое внимание уделяется девочкам пубертатного (12 - 14 лет) и юношеского (16 - 18 лет) периодов. Это так называемые "критические" периоды развития, связанные с увеличением процессов пролиферации в половых органах под влиянием гонадотропной стимуляции [1]. В коллективах, где обучаются девочки этих возрастов, ежегодно проводятся плановые осмотры врача - специалиста по ювенильной гинекологии. В итоге осмотров выявляются дети, нуждающиеся в динамическом диспансерном наблюдении.

Третий этап - специализированная гинекологическая помощь. Она осуществляется планово в Республиканской детской клинической больнице Москвы, в экстренных случаях, при картине "острого живота" - в гинекологическом отделении ЦВГ Космических войск.

В структуре гинекологической заболеваемости детского и подросткового возрастов частота опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников варьирует от 1 до 4,6% [2]. Диагностика на догоспитальном этапе трудна. Часто в стационар девочки поступают с диагнозом "острый живот". Согласно алгоритму предоперационного обследования можно в большинстве случаев правильно провести дифференциальную диагностику. Принятый нами алгоритм обследования включает сбор анамнеза, изучение жалоб, общеклиническое и ректоабдоминальное исследования, ультразвуковое сканировние органов малого таза. Но основной диагностический критерий до гистологического изучения препарата - визуальная оценка овариального образования при его хирургической ревизии.

На базе нашего отделения госпиталя в 2000 - 2004 гг. экстренно обследованы 35 пациенток в возрасте 12 - 18 лет. Также в исследовании помогал известный гинеколог Екатеринбург. Из анамнеза особенностей антенатального периода не выявлено. Патология беременности наблюдалась у 21% матерей, из них у 12% - угроза прерывания беременности в первой ее половине, у 9% - гестозы второй половины беременности легкой и средней степени тяжести.

Роды у всех протекали без осложнений. В период новорожденное? и в "нейтральный" период в физическом и половом развитии отклонений не наблюдалось. Средний возраст наступления первой менструации составил 12,9 года. У 19,8% пациенток с периода менархе менструальный цикл не установился.

При гистологическом исследовании нами выявлены нарушения цикла по типу гипоменструального синдрома или гиперполименореи у девочек с опухолевидными образованиями яичников в 2 раза чаще, чем при истинных доброкачественных образованиях яичников. Все девочки в прошлом перенесли различные инфекционные болезни, чаще острые респираторные вирусные инфекции, ангину, хронический тонзиллит, краснуху и ветряную оспу. У 6,6% больных имелись болезни желудочно-кишечного тракта, у 3,3% - почек.

Все пациентки правильного телосложения, удовлетворительного питания, предъявляли жалобы на боли внизу живота. У 35% девочек ритм месячных оказался нарушенным, у всех отмечалось раздражение брюшины в гипогастральной области. Лабораторно выявлены лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов разной степени выраженности. При ректоабдоминальном исследовании выявляли размеры и консистенцию образования, характеристику его поверхности, болезненность и подвижность относительно окружающих органов и тканей. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) внимание акцентировали на признаках, позволявших предположить наличие доброкачественного или злокачественного процесса.

Из оперативного лечения в ургентной ювенильной гинекологии предпочитаем лапароскопический доступ. Развитие ургентной ситуации определяли на основании кровоизлияния в полость кисты, разрыва капсулы или перекрута ее ножки. Лапароскопию выполняли под эндотрахеальным наркозом по общепринятой методике.

Пневмоперитонеум создавали в пределах 10 - 12 мм рт. ст. инсуффляцией относительно небольшого объема СО2 (объем газа зависел от физикальных данных пациентки). Применяли положение Тренделенбурга для наиболее удобной визуализации органов малого таза. Лапароскопическая ревизия в условиях оптического увеличения являлась окончательным этапом диагностического поиска.

Из 35 пациенток у 2 интраоперационно диагностированы воспалительные изменения червеобразного отростка. Их хирургическое лечение продолжали специалисты отделения неотложной хирургии. У 2 больных диагностирована болевая форма апоплексии яичника. Объемное образование не подтвердилось. Оперативное пособие ограничилось диагностической лапароскопией. В дальнейшем больные получали консервативную терапию. Благодаря применению у них лапароскопического доступа удалось избежать необоснованной лапаротомии.

В ситуациях, когда наличие объемного процесса подтверждалось, дальнейшая тактика определялась результатами лапароскопической ревизии. Иногда для верификации предполагаемой визуально гистологической структуры срочно проводили цитологическое исследование аспирированной из образования жидкости и/или гистологическое исследование биоптата его капсулы. Во всех случаях лапароскопически предполагаемая гистологическая структура образования подтверждена результатами морфологического исследования.

На основании верификации предоперационного диагноза, оценки технических условий и клинико-анамнестических данных определяли тактику дальнейших действий и объем оперативного вмешательства. Основа выбора оперирующего гинеколога - максимально щадящий подход, органосохраняющая тактика [1, 3].

Наиболее часто при опухолевидных образованиях яичников имеются показания к цистаденомэктомии. Капсула яичника над образованием рассекается после ее поверхностной коагуляции. Длина разреза примерно должна соответствовать 1 /2 или 2 /3 объема кисты. Тупым и острым путями в режиме биполярной коагуляции и разрезом вылущивается киста. Образование помещается в пластиковый контейнер, где его пунктируют и аспирируют содержимое (с последующим цитологическим исследованием аспирата). Контейнер с капсулой кисты удаляется из брюшной полости через 10 - 12-миллиметровый троакар.

Ложе образования коагулируется в биполярном режиме с целью гемостаза. Добиваясь устойчивого гемостаза, важно помнить о сохранении фолликулярного аппарата юной пациентки при воздействии на яичник различными видами энергии. Края раны яичника адаптируют наложением эндошвов. Брюшную полость тщательно промывают изотоническим раствором хлорида натрия с одновременным выполнением подводной пробы с целью контроля гемостаза.

В случае обнаружения истинных доброкачественных опухолей яичников выполняли их резекцию в пределах здоровой ткани. Удалять ткань опухоли следует в пластиковом контейнере, где она при необходимости морцеллируется.

При перекруте ножки кисты яичника (один случай) манипуляторами восстановили нормальное анатомическое положение придатков. Через 7 - 10 мин серозный покров стал обычной окраски, что соответствовало восстановлению нормального кровотока. Далее провели цистаденомэктомию. Благодаря такой выжидательной тактике сохранили здоровую яичниковую ткань и маточную трубу.

Таким образом, у 31 юной пациентки диагностическая лапароскопия перешла в операционную лапароскопию. В итоге были выполнены органосохраняющие операции.

Противопоказания к лапароскопическим вмешательствам у детей и подростков соответствуют таковым у взрослых. Основанием для отказа от лапароскопического доступа может быть только обоснованное подозрение на злокачественный процесс.

Анализируя гистологические заключения по исследованным препаратам, мы отметили характерный и для взрослых женщин полиморфизм образований. Однако у детей и подростков значительно преобладали такие опухолевидные образования как фолликулярная киста (34%), киста желтого тела с кровоизлиянием (21%) и параовариальная киста (7%). Выявлены эпителиальные опухоли яичника - серозная (17%) и муцинозная цистаденома (7%), реже - герминогенные опухоли (зрелая тератома в виде дермоидной кисты - 10,5%, в виде образования солидного строения - 3,5%).

При лапароскопическом доступе послеоперационный период характеризуется купированием болевого синдрома в течение суток, нормализацией температуры тела на 2 - 3-й сутки. Картина периферической крови восстанавливается к 3-му дню. Более гладкое течение послеоперационного периода позволило применять ненаркотические анальгетики.

Антибиотикотерапию проводили только пациенткам с выраженной клинико-лабораторной картиной интоксикации. Осложнений не отмечено. Пациентки покидали стационар на 3 - 4-е сутки. Дальнейшее лечение и реабилитационные мероприятия проводил детский гинеколог участковой поликлиники. Повторных госпитализаций не было.

При изучении анамнеза болезни установлено, что от момента появления начальных признаков абдоминального болевого синдрома в первые 2 ч прооперированы менее 1 /3 пациенток с выраженными клинико-лабораторными признаками ургентной патологии органов брюшной полости. Многие больные, у которых клиническая ситуация развивалась исподволь по 2 - 3 сут, прежде чем попасть на прием к детскому гинекологу, получали необоснованные консультации и терапию у других специалистов (инфекциониста, уролога). Поэтому придерживались следующей тактики: всем пациенткам с абдоминальным болевым синдромом вне зависимости от возраста назначать консультацию гинеколога и УЗИ органов малого таза.

Таким образом, лапароскопический доступ имеет значительные преимущества перед традиционной лапаротомией прежде всего потому, что предоставляет больше возможностей для выполнения органосохраняющих операций. Малая операционная травма, меньшие кровопотеря, продолжительность операции и наркоза, отсутствие действия психотравмирующего фактора "большого разреза" и в итоге быстрая реабилитация юных пациенток - основа сохранения репродуктивной функции будущих поколений. Экономические преимущества малоинвазивного лапароскопического хирургического доступа состоят в существенном сокращении сроков стационарного лечения.

Литература

1. Адамян Л. В., Богданова Е. А. Оперативная гинекология детей и подростков. - М., 2001.

2. Гуркин Ю. А. Ювенильная гинекология. - СПб, 1993.

3. Коколина В. С. Опухоли и опухолевидные образования у девочек. - М., 2001.

4. Положение об оказании гинекологической помощи военнослужащим-женщинам и женщинам - членам семей офицеров / ГВМУ МО РФ. - М., 1996.






 

Биографии знаменитых Политология UKАнглийский язык
Биология ПРАВО: межд. BYКультура Украины
Военное дело ПРАВО: теория BYПраво Украины
Вопросы науки Психология BYЭкономика Украины
История Всемирная Религия BYИстория Украины
Компьютерные технологии Спорт BYЛитература Украины
Культура и искусство Технологии и машины RUПраво России
Лингвистика (языки мира) Философия RUКультура России
Любовь и секс Экология Земли RUИстория России
Медицина и здоровье Экономические науки RUЭкономика России
Образование, обучение Разное RUРусская поэзия

 


Вы автор? Нажмите "Добавить работу" и о Ваших разработках узнает вся научная Украина

УЦБ, 2002-2020. Проект работает с 2002 года. Все права защищены (с).
На главную | Разместить рекламу на сайте elib.org.ua (контакты, прайс)